Moderne afgod, de statistiek - EDM-2013

Ga naar de inhoud

Hoofdmenu:

Moderne afgod, de statistiek

Gezondheid en Ziekte > Algemeen

Statistiek, de moderne afgod, belemmert vooruitgang.     
Evidence based medecine can tell you that a bare-footed  man needs shoes, but it cannot tell you the size.
(S Shaldon)

Inleiding  
De geneeskunde heeft zich geleidelijk ontwikkeld van religieuze, magische praktijken tot een min of meer exacte wetenschap. Maar patiënten moeten behandeld worden, ook waar kennis (nog) ontbreekt, aangezien: 'medicine, like religion, does not tolerate ignorance' (1) Dus werden lacunes in de kennis gevuld met aannemelijk  lijkende inzichten, die vaak onjuist bleken. Daarom werd een 'hiërarchie van bewijsvoering ('evidence') opgesteld. Op de laagste trede van deze wetenschappelijke ladder staat klinische waarneming. Bovenaan  prijkt wat 'Evidence based medicine' (EBM) is gaan heten. Inzichten die niet statistisch  bewezen zijn, worden afgedaan als 'opinion', het tegendeel van 'evidence'.  
                             
Op het eerste gezicht is EBM een logische voortzetting van de 'ontmythologisering' van de geneeskunde. Zij heeft veel goeds gebracht door het nut en onnut van behandelingen aan te tonen. Zij heeft echter dogmatische trekken gekregen. Redacties van toon- aangevende tijdschriften als de New England Journal of Medicine (NEJM)  en Lancet accepteren alleen nog onderzoek volgens 'Randomised controlled trials' (RCT) waardoor al het andere onderzoek wordt ontmoedigd.  Lange tijd heeft niemand het aangedurfd om op de ernstige beperkingen van deze methode te wijzen. Onlangs kreeg zij echter kritiek van Sir Michael Walins, voorzitter van de Medical Research Counsel (2). Hij noemt de hiërarchische ladder voor evidence: 'overly simplistic and irrational' en pleit voor herstel van het aanzien van observatie studies. De Leidse epidemioloog Vandenbroucke wijst er in een doorwrocht artikel (3) op dat met de EMB methoden geen nieuwe inzichten kunnen worden verkregen, in tegenstelling tot klinische observaties.  

Naast de door hen genoemde beperkingen wil ik hier wijzen op de nadelige gevolgen van overmatig vertrouwen in RCT's.                                                                                                    
1)
RTCs negeren de individuele diversiteit. Een sprekend voorbeeld is de behandeling van hypertensie. 'Zout uitdrijving' middels een diureticum heeft een bloeddrukverlagend effect, maar is als monotherapie niet altijd voldoende, omdat het bloeddruk verhogende renine gestimuleerd wordt.  Door toevoegen van een renine remmer kan vrijwel iedere hypertensie  normaliseren (4). Maar dat lukt nooit met combinaties van een vaste dosis, omdat die voor sommige patiënten te sterk en voor andere niet sterk genoeg zijn.  De werkzame dosis moet individueel worden bepaald. Een optimale vaste combinatie bestaat niet, maar dit is de enige vorm van behandeling die volgens het 'RTC-fundamentalisme' is toegestaan.   
2)
 RTC's zijn ongeschikt om behandelings-strategiën te vergelijken. Niet alleen omdat die belangrijk gecompliceerder zijn dan het vergelijken van pil A met pil B, maar ook omdat zij met gedrag van patiënten (en artsen)  te maken hebben. De 'observatie' dat sigaretten longkanker veroorzaken werd door statistici betwijfeld: het was niet met RCT bewezen. In dit geval  had het gezond verstand nog de overhand. Dat is helaas niet het geval bij het zoeken naar de beste behandeling van haemodialyse patiënten. Sinds 20 jaar hebben tal van grote studies aangetoond dat maatregelen die fysiologisch zeer voor de hand liggen (zoutbeperking, betere volume controle en langduriger dialysetijden) indrukwekkende verbetering van bloeddruk, cardiale toestand en mortaliteit te zien geven. Toch worden deze methoden niet algemeen toegepast. Pas onlangs werden enkele - half mislukte - RTC's ondernomen met deels tegenstrijdige uitkomsten (5).
3)
RTC leiden de aandacht af van  fysiologische problemen omdat zij alleen bruikbaar zijn voor eenvoudige vragen.  Dit leidt tot onderzoek naar 'confirmation of the evident'. Een RTC, dat aantoonde dat kinderen dikker worden door frisdranken met dan zonder suiker kreeg veel  lof van het  'toptijdschrift'  NEJM. Datzelfde tijdschrift publiceerde een onderzoek   waarin werd bevestigd dat de behandeling van acuut hart falen met 3 dd furosemide per injectie even goed was als met continu infuus (6).  Er werd geen woord gewijd aan de vraag, of het doel, verwijdering van al het geretineerde vocht, was bereikt.  Nog meer dan bij hypertensie behandeling bestaan hier grote individuele verschillen, zowel wat nierfunctie betreft als de mate van vochtretentie.
                                                                                                                                                  
Beschouwing
Omdat RCT's  ongeschikt zijn om meer complexe vragen (bv vergelijken van 'life-stiles')  te onderzoeken, worden evident goede behandelingen niet algemeen toegepast. Maar de weigering van genoemde tijdschrift- redacties om 'observational'  studies, hoe overtuigend ook, te publiceren, stimuleert oninteressante vergelijkende onderzoeken, waar ook het meeste geld voor beschikbaar is. Hoe kleiner het verschil, hoe groter het onderzoek. Onlangs werd een heel proefschrift gewijd aan 'Non-inferiority trials': dat zijn onderzoeken om te bewijzen dat een nieuw middel niet slechter is dan het oude. Zulke vragen interesseren alleen de industrie, die toch al het leeuwendeel van medisch onderzoek subsidieert - en stuurt.  

EBM biedt uitzicht op 'absolute waarheid' en kreeg daarom religieuze trekken. Haar afgod is de statistiek.  Antwoorden op essentiële vragen, die eigenlijk bekend zijn, worden gerelativeerd en beslissingen vooruitgeschoven.  Daarbij komt dat dit uitstel velen niet onwelkom is.  Richet schreef eens (7), dat verwaarlozing van de fysiologie  leidt tot intellectuele zelfmoord. Helaas sterven daarbij ook veel patiënten onnodig.   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
Referenties:  
1) Pickering G. Physician and scientist. Brit Med J 1964; p. 1615
2) Rawlins M. De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions. Lancet 2008; 372: 7152-61
3 )Vandenbroucke JP  Observational Research, Randomised Trials, and Two Views of Medical Science. PLoS Med 2008;5(3)
4) Geyskes GG, Boer P, Vos J, Dorhout Mees EJ. Renin dependency of blood pressure. Lancet (1976) 1049 -51
5) Twardowski ZJ and Misra Madhukar. Randomised controlled trials have failed in the study of dialysis methods. Nephrol Dial Transplant 2012;
6) Felker GM, LeeKL Bull DA et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. New Eng J Med (2011) 364: 797-804  
7) En médecine, s'écarter peu ou prou de la physiologie conduit tôt ou tard au suicide intellectuel. Gabriel Richet (2000) Histoire de la médecine et de la néphrologie.    

 
Terug naar de inhoud | Terug naar het hoofdmenu